Anmeldung

Sehr geehrte Patient*Innen und Bezugspersonen,

damit die Aufnahme auf die Warteliste reibungslos erfolgen kann benötigen wir Ihre Mithilfe!
Als ersten Schritt füllen Sie bitte dieses Formular aus.

    Schritt 1: Anmeldung

    Grund der Konsultation*

    Auf Empfehlung/ Überweisung durch/ per Selbstmeldung:

    Psychiatrische Mitbehandlung ist schon erfolgt bzw. wird erfolgen durch (Name der ärztlichen Praxis, Name der Kinder- und Jugendpsychiatrie etc.):

    Medikamenteneinnahme:

    Suizidale Gefährdung oder Fremdgefährdung:

    Vorname, Nachname des Patienten / der Patientin*

    Anschrift des Patienten / der Patientin*

    Name des Elternteils des Patienten / der Patientin*

    Anschrift des Elternteils des Patienten / der Patientin*

    Geburtsdatum des Patienten / der Patientin*

    Tätigkeit des Patienten / der Patientin*

    Telefonnummer Ansprechpartner*

    Ihre E-mail Adresse*

    Liegt aktuell ein Sorgerechtsstreit beim Familiengericht vor oder wird dies angeregt?

    Geteiltes oder alleiniges Sorgerecht: Kind lebt bei wem?

    Fanden bereits psychotherapeutische Behandlungen statt, wenn ja, bei wem?<

    Bei Essstörung, bitte aktuellen BMI (Gewicht) angeben:

    Falls wenige Deutschkenntnisse vorhanden sind, ist ein Dolmetscher vonnöten? Welche Sprache?

    Gewünschtes Angebot (bitte nur eines auswählen)

    Abrechnung

    Befinden Sie sich, befindest du dich in der Geschlechtsangleichung bzw. ist dies in Kürze beabsichtigt?

    Anmerkung

    Hier geht es zur Datenschutzerklärung

    Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und zur Kenntnis genommen, dass meine Daten praxisintern erhoben und verarbeitet werden und gebe hiermit mein Einverständnis.*

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    Hinweis:

    Bezüglich der notwendigen Psychotherapie vor der gewünschten Geschlechtsangleichung bei transsexuellen Menschen hat unsere Praxis folgende Regelung gefunden. Wegen der damit verbundenen komplexen Themen (Fortbildungen) – juristische, medizinische, kulturellen, psychiatrische und psychotherapeutische Elementen – haben wir uns entschlossen, diese Unterstützung in unserer Praxis nicht weiter anzubieten. Wir verweisen hierzu ausdrücklich auf die mittlerweile vielfältigen und professionellen Angebote in NRW.

    Weiteres Vorgehen

    Nachdem Sie sich auf der Warteliste angemeldet haben, melden Sie sich bitte schriftlich, vorzugsweise per Formular, alle 4 Wochen, um den Nachweis zu erbringen, dass Sie weiterhin ernsthaftes Interesse an dem zu vergebenen Therapieplatz haben.

    Hier geht es zum Formular Erneuerung Therapie Interesse.